KEÇİÖREN BELEDİYE BAŞKANLIĞI
6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA
VATANDAŞ BİLGİLENDİRME METNİ VE AÇIK RIZA FORMU
BİLGİLENDİRME METNİ
Sevgili hemşehrimiz, kişisel verilerinizin işlenmesi süreçleri ile ilgili sizlere sunduğumuz Aydınlatma Metnimizde belirttiğimiz üzere, bazı kişisel verileriniz ancak sizlerin vereceği açık rıza kapsamında işlenebilecektir. İşbu metin açık rızanız dahilindeki kişisel veri işleme süreçlerimiz ile ilgili bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Öncelikle belirtmek isteriz ki aşağıda yer alan süreçlerde belirtilen kişisel verilerinizin işlenmesi için açık rıza verme zorunluluğunuz bulunmamaktadır. Lütfen, açık rızanızın bulunduğu hususlarda ilgili sürecin yanında yer alan boşluğa imzanızı atınız. Açık rızanızın bulunmadığı süreçleri ise boş bırakınız. Açık rızanızın bulunmadığı süreçlere ilişkin kişisel verileriniz işlenmeyecektir.
AÇIK RIZA FORMU
KEÇİÖREN Belediye Başkanlığı tarafından; 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ek mevzuatı doğrultusunda kişisel verilerimin işlenmesine ve aktarılmasına ilişkin olarak gerekli bilgilendirme tarafıma yapılmıştır.
Kişisel verilerimin işlenmesine ilişkin olarak;
- İhtiyaç sahibi olduğumun tespiti amacıyla sağlık/engel durum bilgimin işlenmesine açık rızam
_________________,
- Sosyal İnceleme Formu süreci kapsamında sağlık/engel durum bilgimin işlenmesine açık rızam
_________________,
Kişisel verilerimin aktarılmasına ilişkin olarak;
- Sağlık bilgilerimin yetkili kamu kurum ve kuruluşlarına aktarılmasına açık rızam
_________________,
(İşbu form 2 nüsha olarak düzenlenmiş olup, bir nüshası işverene, diğer nüshası ilgili kişiye teslim edilmiştir.)
İlgili Kişinin;
Adı Soyadı:
Tarih:
İmza: